ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства

Утверждено МОЗ Украины от 2014-04-09 г. № 256. Г.п. № RU/9415/01/01, UA/9415/01/02, UA/9415/01/03, UA/9415/01/04, UA/9415/01/05

Состав

действующее вещество: 1 капсула содержит атомоксетину гидрохлорида, эквивалент свободной основе 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг или 60 мг атомоксетину;

вспомогательные вещества:

капсула: диметикон, крахмал прежелатинизированный,

оболочка капсулы: — титана диоксид (Е 171), натрия лаурилсульфат, желатин, железа оксид желтый (Е 172) (для капсул 18 мг и 60 мг), индигокармин (Е 132) (для капсул 25 мг, 40 мг и 60 мг).

Лекарственная форма

Капсулы.

Основные физико-химические свойства. Страттера, капсулы по 10 мг, с двумя полусферическими концами, непрозрачно-белыми крышкой и корпусом, с оттиском “Lilly 3227” на крышечке и надписью “10 мг” на корпусе черной краской.

Страттера капсулы 18 мг, с двумя полусферическими концами, золотистой крышечкой и непрозрачно-белым корпусом, с оттиском “Lilly 3238” на крышечке и надписью “18 мг” на корпусе черной краской.

Страттера, капсулы по 25 мг, с двумя полусферическими концами, с непрозрачной синей крышечкой и непрозрачно-белым корпусом, с оттиском “Lilly 3228” на крышечке и надписью “25 мг” на корпусе черной краской.

Страттера, капсулы по 40 мг, с двумя полусферическими концами, с непрозрачной синей крышечкой и корпусом, с оттиском “Lilly 3229” на крышечке и надписью “40 мг” на корпусе черной краской.

Страттера, капсулы по 60 мг, с двумя полусферическими концами, с непрозрачной синей крышечкой и золотым корпусом, с оттиском “Lilly 3239” на крышечке и надписью “60 мг” на корпусе черной краской.

Фармакотерапевтическая группа. Код АТХ

Психостимулирующие и ноотропные средства. Симпатомиметики центрального действия.

Код АТХ N06B A09.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Атомоксетин является высокоселективным мощным ингибитором пресинаптического переносчика норадреналина, вероятный механизм действия которого заключается в том, что он имеет косвенное влияние на переносчиков серотонина и дофамина. Атомоксетин имеет минимальную аффинность с другими норадренергічними рецепторами, или с другими переносчиками или рецепторам нейротрансмиттеров. Атомоксетин имеет два главные окислительные метаболиты — 4-гідроксіатомоксетин и N-десметилатомоксетин. 4-гідроксіатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином эффективность как ингибитор переносчика норадреналина, но, в отличие от атомоксетину, этот метаболит также имеет определенную ингибиторную активность в отношении переносчика серотонина. Однако любое воздействие на этот переносчик обычно является минимальным, поскольку большая часть 4-гідроксіатомоксетину подвергается дальнейшему метаболизму и поэтому циркулирует в плазме в гораздо более низких концентрациях (1% концентрации атомоксетину у пациентов, которые являются активными метаболізаторами, и 0,1% концентрации атомоксетину у пациентов, которые являются медленными метаболізаторами). N-десметилатомоксетин имеет значительно меньшую фармакологическую активность по сравнению с атомоксетином. Он циркулирует в плазме крови в более низких концентрациях у активных метаболізаторів, и в концентрациях, сравнимых с показателями исходного лекарственного средства, в медленных метаболізаторів, в стабильном состоянии.

Атомоксетин не является психостимулятором и не является производным амфетамина. В ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования адиктогенного потенциала у взрослых с сравнением эффектов атомоксетину и плацебо атомоксетин не был ассоциирован с моделью реакции, указывающей на свойства стимулятора или ейфоріанта.

Клиническая эффективность и безопасность.

Применение детям.

Препарат исследовался в ходе клинических исследований с участием более 5000 детей с диагнозом синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ). Эффективность лекарственного средства Страттера в лечении СДВГ было установлено в ходе шести рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований продолжительностью от шести до девяти недель. Признаки и симптомы СДВГ оценивались путем сравнения средних значений изменений от начала до конца лечения пациентов Страттерою и плацебо. В ходе каждого из шести исследований способность к атомоксетину снижение признаков и симптомов СДВГ была статистически более значима, чем такая у плацебо.

Кроме того, эффективность атомоксетину в поддержании клинического ответа на лечение было продемонстрировано во время годовалого плацебо-контролируемого исследования с участием более чем 400 детей, которое проводилось главным образом в Европе (примерно 3 месяца открытого острого лечение с последующими 9 месяцами двойного слепого плацебо-контролируемого поддерживающего лечения). Доля пациентов с рецидивами через 1 год составляла 18,7% и 31,4% (атомоксетин и плацебо соответственно). После годовалого лечения атомоксетином пациенты, которые продолжали принимать атомоксетин в течение дополнительных 6 месяцев, были менее склонны к рецидиву или частичного возврата симптомов по сравнению с пациентами, которые прекратили активное лечение и перешли на плацебо (2% и 12% соответственно). Для детей нужно осуществлять периодическую оценку эффективности терапии во время длительного лечения.

Препарат Страттера эффективным при применении 1 раз в день, так как при распределении дозы на два приема утром и после обеда/рано вечером. Препарат, который применяли один раз в день, продемонстрировал статистически значимое снижение тяжести симптомов СДВГ по сравнению с плацебо, по мнению учителей и родителей.

Применение взрослым.

Применение препарата Страттера изучался в ходе клинических исследований с участием более 4800 взрослых пациентов, диагноз которых соответствовал диагностическим критериям КДС-IV в отношении СДВГ. Эффективность лекарственного средства Страттера для лечения СДВГ было установлено в ходе шести рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых клинических исследований продолжительностью от 10 до 16 недель. Признаки и симптомы СДВГ оценивались путем сравнения средних значений изменений от начала до конца лечения пациентов Страттерою и плацебо. В ходе каждого из шести исследований способность к атомоксетину снижение признаков и симптомов СДВГ была статистически более значима, чем такая у плацебо. В ходе всех шести исследований влияния лекарственного средства, пациенты, которые получали атомоксетин, имели статистически более значимое улучшение комплексного клинического впечатления о тяжести заболевания в конечной точке исследования по сравнению с пациентами, которые получали плацебо, а также статистически более значимое улучшение функций, связанных с СДВГ, в ходе трех исследований, в которых эти функции оценивались. В ходе двух шестимесячных плацебо-контролируемых исследований было подтверждено долговременную эффективность атомоксетину, но ее не было продемонстрировано в ходе третьего исследования. Во время анализа клинически значимых ответов, полученных в ходе всех шести исследований и обоих успешных долговременных исследований, которые были проведены с использованием предыдущих и ретроспективных данных установлено, что у пациентов, получавших атомоксетин наблюдались статистически более значимые уровни клинического ответа, чем у пациентов, которые получали плацебо.

В ходе двух исследований с участием пациентов с СДВГ и сопутствующим алкоголизмом или расстройством социальной тревожности установлено ослабление проявлений симптомов СДВГ. В ходе исследования с участием пациентов, которые злоупотребляли алкоголем, не наблюдалось разницы по устранению алкогольной зависимости при приеме атомоксетину и плацебо. В ходе исследования с участием пациентов с расстройством социальной тревожности не наблюдалось прогрессирования проявлений симптомов данного расстройства во время терапии атомоксетином.

Эффективность атомоксетину в поддержании клинического ответа на лечение было продемонстрировано во время клинического исследования с участием пациентов, которые получили предварительно активную терапию в течение 24 недель, диагноз которых соответствует критериям клинически значимого ответа (как определено по шкале CAARS и шкале CGI-S) и которых были рандомизированы для двойного слепого исследования терапии атомоксетином или плацебо в течение последующих шести месяцев. Среди пациентов, которые получали терапию атомоксетином, было больше лиц, у которых наблюдалась соответствие критериям поддержания клинически значимого ответа в конце шести месяцев, по сравнению с таковой у пациентов, которые получали плацебо (64,3% и 50,0% соответственно; р=001). Статистически значимая ответ на лечение отмечался у пациентов, получавших лечение атомоксетином в сравнении с плацебо, согласно с измерением средних показателей симптомов СДВГ по шкале показателей качества жизни у взрослых с СДВГ через 3-месячный интервал (р=003) и 6-месячный интервал (р=002).

Исследование влияния на интервал QT/QTc.

В ходе исследования влияния на интервал QT/QTc с участием здоровых добровольцев с медленным метаболизмом CYP2D6 у лиц, которые получали разовую дневную дозу атомоксетину до 60 мг, было продемонстрировано, что при наибольшей ожидаемой концентрации атомоксетину его влияние на интервал QTc статистически значимо не отличался от такового в группе плацебо. Наблюдалось незначительное увеличение интервала QTc с повышением концентрации атомоксетину.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические показатели атомоксетину у детей подобные таковым у взрослых. Фармакокинетика атомоксетину не оценивалась у детей в возрасте до 6 лет.

Абсорбция. Атомоксетин быстро и почти полностью абсорбируется после перорального применения, достигая средней максимальной концентрации в плазме (Cmax) примерно через 1-2 часа после приема дозы. Абсолютная биодоступность атомоксетину после перорального применения составляла от 63% до 94%, в зависимости от различий между пациентами в умеренном пресистемному метаболизме. Атомоксетин можно применить с пищей или без нее.

Распределение. Атомоксетин широко распределяется и активно (98%) связывается с белками плазмы, прежде всего с альбумином.

Биотрансформация. Атомоксетин подвергается биотрансформации в основном через путь цитохромного фермента P450 2D6 (CYP2D6). Пациенты с медленным метаболизмом цитохромного фермента P450 2D6 (CYP2D6) составляют примерно 7% группы представителей европеоидной расы и имеют более высокую концентрацию атомоксетину в плазме по сравнению с таковой у пациентов с нормальной активностью (активными метаболізаторами). У пациентов с медленным метаболизмом AUC атомоксетину примерно в 10 раз больше, Css,max примерно в 5 раз больше, чем у пациентов с активным метаболизмом. Основным окиснювальним метаболитом является 4-гідроксіатомоксетин, который быстро подвергается глюкуронідації.

4-гідроксіатомоксетин имеет одинаковую с атомоксетином активность, но циркулирует в плазме в гораздо более низких концентрациях. Хотя 4-гідроксіатомоксетин образуется преимущественно CYP2D6, у лиц с недостаточностью активности CYP2D6 4-гідроксіатомоксетин может образовываться несколькими другими цитохромными ферментами P450, но с более низкой скоростью. Атомоксетин не ингибирует и не индуцирует CYP2D6 в терапевтических дозах.

Вывод. Средний период полувыведения атомоксетину после перорального применения составляет 3,6 часа у пациентов с активным метаболизмом и 21 час у пациентов с медленным метаболизмом. Атомоксетин выводится главным образом как 4-гідроксіатомоксетин-O-глюкуронид преимущественно с мочой.

Линейность/не линейность фармакокинетики. Фармакокинетика атомоксетину является линейной в исследованном диапазоне доз как у пациентов с активным метаболизмом, так и у пациентов с пассивным метаболизмом.

Особые группы пациентов.

Повреждение печени приводит к снижению клиренса атомоксетину, повышение влияния атомоксетину (AUC увеличивается вдвое при умеренном повреждении, в 4 раза — при тяжелом повреждении) и удлинения периода полувыведения исходного лекарственного средства по сравнению с таковым у здоровых добровольцев с одинаковым генотипом активного метаболізатора CYP2D6. У пациентов с умеренным или тяжелым повреждением печени (класс B и С по шкале Чайлда-Пью) начальные и целевые дозы требуют коррекции.

Средняя концентрация атомоксетину в плазме у пациентов с терминальной стадией почечной болезни (ТСНХ) в целом была выше средний показатель у здоровых добровольцев в соответствии с повышений значений Cmax (разница 7%) и AUC0-∞ (разница примерно 65%). После поправки на массу тела разногласия между двумя группами минимизируются. Фармакокинетика атомоксетину и его метаболитов у пациентов с ТСНХ указывает, что необходимости в корректировке дозы нет.

Клинические характеристики

Показания

Лечение синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у детей в возрасте от 6 лет и взрослых, как часть комплексной программы лечения.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к атомоксетину или к любой из вспомогательных веществ.

Атомоксетин нельзя применять в сочетании с ингибиторами моноаминоксидазы (MAO).

Атомоксетин не следует применять в течение по крайней мере 2 недель после прекращения терапии с применением ингибиторов MAO. Прием ингибиторов МАО нельзя начинать раньше чем через две недели после прекращения приема атомоксетину.

Атомоксетин нельзя применять пациентам с вузькокутовою глаукомой, поскольку во время клинических исследований действие атомоксетину была ассоциирована с повышением частоты случаев мидриаза.

Атомоксетин нельзя применять пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания могут включать тяжелую артериальную гипертензию, сердечную недостаточность, оклюзивне повреждения артерий, стенокардию, гемодинамически значимый врожденный порок сердца, кардиомиопатии, инфаркт миокарда, потенциально угрожающие жизни аритмии и каналопатії (расстройства, вызванные нарушением функции ионных каналов). Тяжелые цереброваскулярные расстройства могут включать аневризму сосудов головного мозга или инсульт.

Атомоксетин нельзя применять пациентам с феохромоцитомой или с феохромоцитомой в анамнезе.

Особые меры безопасности.

Капсулы Страттера следует глотать целыми, их не следует раскрывать. Атомоксетин является веществом, которое раздражает глаза. В случае попадания содержимого капсулы на слизистую оболочку глаза, следует немедленно промыть поврежденный глаз водой и обратиться к врачу. Руки и потенциально загрязненные поверхности следует промыть водой.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Влияние других лекарственных средств на атомоксетин.

Ингибиторы MAO. Атомоксетин не следует применять с ингибиторами MAO.

Ингибиторы CYP2D6 (ингибиторы обратного захвата серотонина (например, флуоксетин, пароксетин), хинидин, тербинафин). У пациентов, которые получали вышеуказанные лекарственные средства, влияние атомоксетину примерно в 6-8 раз выше, а Css, max примерно в 3-4 раза выше, поскольку атомоксетин преимущественно метаболизируется CYP2D6 путем. Пациенты, которые принимают лекарственные средства ингибиторов CYP2D6, рекомендуется более медленное титрование и конечное снижение дозировки атомоксетину. Если применение ингибитора CYP2D6 назначается или отменяется после титрования соответствующей дозы атомоксетину, клиническую ответ и толерантность к лекарственному средству у каждого пациента следует повторно оценить для определения необходимости в корректировке дозы.

Рекомендуется с осторожностью комбинировать применение атомоксетину с мощными ингибиторами цитохромных ферментов P450, отличными от CYP2D6, для пациентов с медленным метаболизмом CYP2D6, поскольку риск клинически значимого повышения влияния атомоксетину in vivo не исследовался.

Сальбутамол и другие β2-агонисты. Атомоксетин следует с осторожностью назначать пациентам, которые получают высокую дозу сальбутамола (или других β2-агонистов) в аэрозольной форме или путем системного введения, поскольку действие сальбутамола на сердечно-сосудистую систему может усиливаться. Следует контролировать показатели частоты сердечных сокращений и артериального давления, и, если нужно, корректировать дозы атомоксетину или сальбутамола (или других β2-агонистов) в случае значительного повышения частоты сердечных сокращений и артериального давления при совместном применении вышеуказанных лекарственных средств.

Существует вероятность повышенного риска удлинения интервала QT, если атомоксетин применяют с другими лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, такими как нейролептики, антиаритмические средства классов IA и III, моксифлоксацин, эритромицин, метадон, мефлохин, трициклические антидепрессанты, литий или цисаприд), лекарственными средствами, вызывающими электролитный дисбаланс (такими как тиазидные диуретики), и лекарственными средствами, ингибирующими CYP2D6.

Применение атомоксетину связано с потенциальным риском возникновения эпилептических припадков. Следует с осторожностью применять атомоксетин с лекарственными средствами, снижающими порог нападения (такими как трициклические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина, нейролептики, фенотиазины или бутирофенон, мефлохин, хлорохин, бупропион или трамадол). Кроме того, следует с осторожностью прекращать сопутствующую терапию бензодиазепинами через потенциальную возможность развития эпилептических припадков, связанных с синдромом отмены.

Антигипертензивные лекарственные средства. Следует с осторожностью применять атомоксетин с антигипертензивными лекарственными средствами. Через возможное влияние на артериальное давление атомоксетин может снижать эффективность антигипертензивных лекарственных средств/лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии. Следует контролировать артериальное давление у пациента, и в случае значительных изменений показателей давления нужно корректировать дозы атомоксетину или антигипертензивных лекарственных средств.

Вазопрессорные лекарственные средства и лекарственные средства, повышающие артериальное давление. Через возможное влияние на артериальное давление атомоксетин следует с осторожностью применять паралельно с вазопресорними лекарственными средствами и лекарственными средствами, которые могут повышать артериальное давление (такими как сальбутамол). Следует контролировать артериальное давление у пациента, и в случае значительных изменений показателей давления нужно корректировать дозы атомоксетину или вазопрессорным лекарственных средств и лекарственных средств, которые могут повышать артериальное давление.

Лекарственные средства, влияющие на норадреналин. Следует проявлять осторожность при одновременном применении с атомоксетином в связи с возможным добавлением или усилением фармакологических воздействий лекарственных средств. Примерами таких лекарственных средств являются антидепрессанты, такие как имипрамин, венлафаксин и миртазапин, или противоотечные средства — псевдоэфедрин или фенилэфрин.

Лекарственные средства, влияющие на уровень pH желудка. Лекарственные средства, повышающие уровень pH желудка (гидроксид магния/гидроксид алюминия, омепразол), не имели влияния на биодоступность атомоксетину.

Лекарственные средства, которые имеют высокий уровень связывания с белками плазмы. Проводились in vitro исследования медикаментозного вытеснения для атомоксетину и других лекарственных средств, которые имеют высокий уровень связывания с белками в терапевтических концентрациях. Варфарин, ацетилсалициловая кислота, фенитоин или диазепам не влияли на связывание атомоксетину с человеческим альбумином. Подобным образом атомоксетин не влиял на связывание этих лекарственных средств с человеческим альбумином.

Цитохромні ферменты P450. Атомоксетин не вызывал клинически значимого ингибирования или индуцирования цитохромных ферментов Р450, включая СУР1А2, CYP3A, CYP2D6 и CYP2C9.

Особенности применения

Суицидальное поведение.

У пациентов во время терапии атомоксетином наблюдалось суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальные мысли). Во время двойных слепых клинических исследований суицидальное поведение отмечалась нечасто, но чаще у детей, которым проводили терапию атомоксетином, сравнимо с пациентами, которые получали плацебо, в группе которых случаи не наблюдались. Во время двойных слепых клинических исследований с участием взрослых частота суицидального поведения у пациентов, получавших плацебо, так и в тех, что лечились атомоксетином, была одинакова. Пациенты, которые получают терапию по поводу СДВГ, должны находиться под наблюдением относительно возникновения или ухудшения суицидального поведения.

Внезапная смерть и уже существующие нарушения сердечной деятельности.

Сообщалось о случаях внезапной смерти у пациентов со структурными пороками сердца, которым проводили терапию атомоксетином в обычных дозах. Несмотря на то, что некоторые серьезные структурные изъяны в одиночку могут повысить риск внезапной смерти, атомоксетин следует применять пациентам с известными структурными сердечными пороками с осторожностью и только после консультации с врачом-кардиологом.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Атомоксетин может влиять на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД).

У большинства пациентов, принимающих атомоксетин, наблюдается умеренное повышение уровней ЧСС (в среднем <10 уд/мин) и/или повышение артериального давления (в среднем на <5 мм рт.ст.).

Однако сводные данные контролируемых и неконтролируемых клинических исследований СДВГ показывают, что примерно 8-12% детей и 6-10% взрослых испытывают более выраженные изменения в ЧСС (20 ударов в минуту и выше) и АО (15-20 мм рт.ст. и выше). Анализ данных клинических исследований показал, что примерно в 15-26% детей и 27-32% взрослых наблюдались такие изменения в уровнях ЧСС и АД в случае продолжения терапии атомоксетином или отмечалось увеличение прогрессирования заболевания. Долгосрочные устойчивые изменения АД могут влиять на такие клинические последствия, как гипертрофия миокарда. Полученные данные свидетельствуют о том, что пациентам, которые нуждаются в применении атомоксетину, перед началом лечения нужно провести тщательный сбор анамнеза и физический осмотр о наличии болезни сердца, и если после первичного осмотра предполагается наличие данного заболевания у пациента или его наличие в анамнезе, нужен дополнительный осмотр врачом-кардиологом.

Рекомендуется регулярный контроль ЧСС и АД с нотуванням результатов до начала лечения, во время лечения и после каждого корректирования дозы и в дальнейшем один раз в 6 месяцев для выявления возможных клинически значимых местообитаний вышеуказанных показателей. Для детей рекомендуется использовать процентільний метод оценки АО. Для взрослых нужно придерживаться текущих руководств контроля артериальной гипертензии.

Атомоксетин не следует назначать пациентам с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями. Атомоксетин следует применять с осторожностью пациентам, состояние основного заболевания которых может ухудшиться за счет повышенных уровней АД и ЧСС, например пациентам с артериальной гипертензией, тахикардией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или цереброваскулярными нарушениями.

Пациентам, у которых во время приема атомоксетину, развивались симптомы, свидетельствующие о заболевания сердца, следует немедленно обратиться к врачу-кардиологу.

Атомоксетин следует с осторожностью применять пациентам с врожденным или приобретенным синдромом удлиненного интервала QT или с удлинением интервала QT в семейном анамнезе.

В связи с наличием случаев ортостатической гипотензии атомоксетин следует применять с осторожностью при любом состоянии, у пациента может развиться склонность к артериальной гипотензии, или при состоянии, сопряженном с резким повышением уровней АД или ЧСС.

Применение Страттери необходимо прекратить пациентам с желтухой или лабораторно подтвержденным поражением печени. Очень редко наблюдается повреждение печени, что проявляется повышением уровня печеночных ферментов, билирубина и развитием желтухи.

Рост и развитие во время лечения атомоксетином необходимо контролировать. За пациентами, которые нуждаются в длительной терапии, необходимо наблюдать, и может быть целесообразным снижение дозы или прекращения терапии для пациентов, которые не растут или должным образом не набирают веса.

В ходе контролируемых исследований при участии детей с СДВГ и коморбідним хроническим двигательным тіком или синдромом Туретта пациенты, которые получали лечение атомоксетином, не чувствовали ухудшения тика по сравнению с пациентами, которые получали плацебо. В ходе контролируемых исследований при участии взрослых с СДВГ и коморбідним большим депрессивным расстройством пациенты, которые получали лечение атомоксетином, не испытывали депрессии по сравнению с пациентами, которые получали плацебо. В постмаркетинговых отчетах редко сообщалось о беспокойство и депрессию или депрессивное настроение и очень редко — случаи тика у пациентов, которые получают атомоксетин. Необходимо контролировать пациентов с СДВГ относительно возникновения или ухудшения симптомов беспокойство, угнетение настроения и депрессии или тика.

Клинические данные не указывают на вредное влияние атомоксетину на познавательную способность или половое созревание, хотя данные долговременных исследований ограничены. Таким образом, за пациентами, которые нуждаются в длительной терапии, необходимо внимательное наблюдение.

У пациентов, которых лечили атомоксетином, наблюдалось суицидальное поведение (попытки самоубийства и суицидальные мысли). В ходе двойных слепых клинических исследований суицидальное поведение случалась с частотой 0,44% у пациентов, которых лечили атомоксетином (6 из 1357 пациентов, один случай попытки самоубийства и пять случаев суицидального мышления). Не было случаев в группе, получавшей плацебо (n=851). Возрастные границы детей, у которых наблюдали эти явления, составляли от 7 до 12 лет. Следует отметить, что количество пациентов-подростков, привлеченных к клинических исследований, была низкой.

Во время лечения возможно возникновение психических симптомов и маний, например, галлюцинаций, бреда, маний и возбуждения, у пациентов, не имевших их в анамнезе. Не исключена возможность обострения существующих психических расстройств и маний, что связано с лечением Статтерою.

Враждебность (преимущественно агрессия, противодействие и гнев) и эмоциональная изменчивость чаще наблюдались во время клинических исследований среди детей, которых лечили Страттерою, по сравнению с теми, кто получали плацебо.

Пациенты, которые лечатся от СДВГ, должны находиться под наблюдением относительно возникновения или ухудшения суицидального поведения, враждебности и эмоциональной изменчивости. Как и для других психотропных препаратов, не исключена возможность отдельных серьезных случаев негативного воздействия на психику больного.

Атомоксетин связан с потенциальным риском эпилептических приступов. Атомоксетин с осторожностью следует применять пациентам с приступами в анамнезе. Прекращение применения атомоксетину является целесообразным для любого пациента, у которого развивается приступ или возрастает частота приступов, когда не определен иной причине.

Страттера не предназначен для лечения случаев глубокой депрессии и/или страха, поскольку результаты клинических исследований, которые проводились с участием взрослых, не проявляли никакого влияния по сравнению с плацебо, то есть были отрицательными.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность. Исследования на животных не указывают на прямое вредное воздействие на беременность, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. Для атомоксетину клинические данные относительно влияния на беременность ограничены. Такие данные являются недостаточными для того, чтобы подтвердить или опровергнуть взаимосвязь между приемом атомоксетину и неблагоприятными последствиями во время беременности и/или лактации. Атомоксетин не следует применять во время беременности, если потенциальная польза не оправдывает потенциальный риск для плода.

Кормление грудью. Атомоксетин и/или его метаболиты проникали в молоко у крыс. Или ексретується атомоксетин в грудное молоко человека неизвестно. Из-за нехватки данных следует избегать применения атомоксетину во время кормления грудью.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами. Данные относительно влияния на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами ограничены. У пациентов детского и взрослого возраста применение атомоксетину было связано с развитием большей утомляемости, сонливости и головокружения по сравнению с плацебо. Пациентам рекомендуется быть осторожными при управлении автомобилем и другими механизмами, пока они не убедятся, что атомоксетин не влияет на их внимание и работоспособность.

Способ применения и дозы

Терапию должен назначать врач, имеющий опыт лечения СДВГ, в частности, детский/подростковый психиатр или психиатр. Диагноз нужно устанавливать в соответствии с действующими критериями КДС (Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) или основными принципами ICD.

Наличие у взрослых симптомов синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), существовавшие в детстве, должна быть подтверждена. Желательно иметь подтверждение от третьей стороны, терапию лекарственным средством Страттера не стоит начинать, если нет подтверждения наличия симптомов дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) в детстве. Диагноз можно установить только на основе наличия одного или более симптомов СДВГ. На основании клинической оценки пациентов должны присутствовать, как указано, по крайней мере симптомы СДВГ средней тяжести, по меньшей мере 2 или более параметры функциональных нарушений средней тяжести (например социальной, научной и/или профессиональной деятельности), влияющие на разные аспекты жизни человека.

Для перорального применения. Препарат можно применять 1 раз в день утром, с пищей или без нее. Пациентам, у которых применение Страттери 1 раз в день не дает удовлетворительного клинического эффекта (переносимость [тошнота или сонливость] или эффективность), можно рекомендовать применение препарата 2 раза в день, утром и после обеда, с равным распределением суточной дозы.

Дозировка для детей с массой тела до 70 кг. Начинать лечение с общей суточной дозы примерно 0,5 мг/кг массы тела. Эту дозу нужно принимать минимум в течение 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая доза составляет приблизительно 1,2 мг/кг/день (в зависимости от массы пациента и имеющихся доз атомоксетину). Дополнительного эффекта от доз, высших за 1,2 мг/кг/день, не наблюдается. Безопасность отдельных доз свыше 1,8 мг/кг/день и общих дневных доз свыше 1,8 мг/кг, систематически не оценивалась. В некоторых случаях целесообразно продолжить лечение в зрелом возрасте.

Дозировка для детей с массой тела более 70 кг. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу следует принимать минимум в течение 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная доза составляет 80 мг. Дополнительного эффекта от доз, превышающих 80 мг, не наблюдается. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз более 150 мг систематически не оценивалась. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз более 150 мг систематически не оценивалась.

Дозировка для взрослых. Начинать лечение следует с суточной дозы 40 мг. Эту дозу нужно поддерживать как минимум в течение 7 дней до повышения дозы, в зависимости от клинической реакции и переносимости. Рекомендуемая поддерживающая суточная доза составляет от 80 мг до 100 мг. Максимальная рекомендуемая суточная доза составляет 100 мг. Безопасность отдельных доз свыше 120 мг и суточных доз более 150 мг систематически не оценивалась.

Дополнительная информация для безопасного применения этого препарата.

Изучение состояния пациентов до лечения. До назначения препарата необходимо ознакомиться с анамнезом и провести начальную оценку сердечно-сосудистого состояния пациентов, включая контроль АД и ЧСС.

Постоянный контроль. Пациенты должны проходить регулярный контроль состояния сердечно-сосудистой системы, АД и пульса, результаты которого должны быть зарегистрированы после каждой коррекции дозы и в дальнейшем не реже одного раза в шесть месяцев. Для детей рекомендуется использовать процентільний метод оценки АО. Для взрослых следует придерживаться текущих руководств контроля за артериальной гипертензией.

Отказ от лечения.

В программе исследований выраженных симптомов абстиненции описано не было. В случае значительных негативных эффектов применения атомоксетину можно прекратить немедленно или путем постепенного уменьшения дозы.

Лечение. Страттерою не должно быть бессрочным. Следует выполнить повторную оценку относительно необходимости продолжения лечения свыше 1 года, особенно если пациент достиг стабильного и удовлетворительного ответа.

Программа комплексного лечения обычно включает психологические, учебные и социальные мероприятия и направлена на стабилизацию состояния пациентов с поведенческим синдромом, характеризуется симптомами, к которым могут принадлежать хронический длительный недостаточный объем внимания, склонность к отвлечению, эмоциональная изменчивость, импульсивность, умеренная или значительная гиперактивность, незначительные неврологические признаки и отклонения в электроэнцефалограмме. Нарушение способности к обучению не обязательное.

Фармакологическое лечение показано не для всех пациентов с этим синдромом, и решение относительно применения лекарственного средства должно основываться на очень тщательной оценке тяжести симптомов у пациента и патологии с учетом возраста ребенка и стойкости симптоматики.

Особые группы.

Пациенты с печеночной недостаточностью. Для пациентов с умеренной печеночной недостаточностью (класс B по шкале Чайлда-Пью) начальные и конечные дозы нужно снизить до 50% обычной дозы. Для пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью (класс C по шкале Чайлда-Пью) начальная доза и конечные дозы нужно снизить до 25% обычной дозы.

Пациенты с почечной недостаточностью. Пациенты с терминальной стадией почечной недостаточности испытывали высшего системного влияния атомоксетину, чем здоровые добровольцы (повышение примерно на 65%), но различия не наблюдалось, если влияние корректировался с учетом дозы в расчете на единицу массы тела. Таким образом, Страттеру можно назначать пациентам с СДВГ с терминальной стадией почечной недостаточности или с низким степенью почечной недостаточности с применением привычного режима дозирования. Атомоксетин может усугублять артериальную гипертензию у пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности.

Примерно 7% представителей европеоидной расы имеют генотип, который отвечает нефункциональном ферментові CYP2D6 (так называемые медленные метаболізатори CYP2D6). Пациенты с этим генотипом испытывают в несколько раз высшего влияния атомоксетину сравнению с пациентами с функциональным ферментом. Таким образом, медленные метаболізатори больше подвергаются риску негативных явлений. Для пациентов с генотипом, который соответствует медленным метаболізаторам, рекомендуется более низкая начальная доза и медленнее повышения дозы.

Пациенты пожилого возраста. Применение атомоксетину пациентам старше 65 лет систематически не оценивалось.

Дети в возрасте до 6 лет. Безопасность и эффективность применения Страттери детям в возрасте до 6 лет не установлены, поэтому препарат не следует применять для лечения детей в возрасте до 6 лет.

Передозировка

Симптомы. В ходе постмаркетинговых исследований поступали отчеты о нелетальных острые и хронические передозировки только атомоксетином. Наиболее распространенными симптомами, которые сопровождают острое и хроническое передозировки, были желудочно-кишечные расстройства, сонливость, головокружение, тремор, нарушения поведения. Также сообщалось о гиперактивности и беспокойства. Также наблюдались признаки и симптомы, которые соответствовали легкой или умеренной активизации симпатической нервной системы (например, тахикардия, повышение артериального давления, мидриаз, сухость во рту), и поступали сообщения о зуд и высыпания. Большинство случаев были от легких до умеренных. В некоторых случаях передозировка, связанного с атомоксетином, сообщалось о эпилептиформные приступы и очень редко о удлинение интервала QT. Также были сообщения о летальных случаях в результате острого передозировки, связанного со смешанным приемом атомоксетину и по крайней мере одного из лекарственных средств.

Опыт клинических исследований передозировки атомоксетину ограничен. В ходе клинических исследований летальных случаев в результате передозировки не наблюдалось.

Лечение. Необходимо обеспечить вентиляцию легких. В течение 1 часа после передозировки можно применять активированный уголь для снижения всасывания. Рекомендуется контроль сердечной деятельности и основных показателей жизнедеятельности, а также проведения соответствующих симптоматических и поддерживающих мер. Пациента необходимо наблюдать как минимум в течение 6 часов. Атомоксетин имеет высокую аффинность с белками плазмы крови, поэтому лечение передозировки путем диализа, скорее всего, будет неэффективным.

Побочные реакции

Дети и подростки. По результатам плацебо-контролируемых исследований с участием детей наиболее частыми негативными явлениями были головная боль, боль в животе1 и снижен аппетит, что были часто связаны с применением атомоксетину и наблюдались приблизительно в 19%, 18% и 16% пациентов соответственно, но редко приводили к необходимости прекращения применения препарата (частота прекращения терапии составляет 0,1% в случае головной боли, 0,2% — боли в животе и 0% — пониженного аппетита). Случаи боли в животе и снижение аппетита, как правило, имели временный характер.

На ранних стадиях терапии отмечалась задержка средних темпов увеличения массы тела и роста среди тех, кто получал атомоксетин в связи с пониженным аппетитом. В дальнейшем при длительной терапии после начальной потери в наборе массы тела или роста наблюдалось небольшое их повышение до средних показателей нормы при долгосрочном лечении.

Тошнота, рвота и сонливость2 возможны примерно у 10% и 11% пациентов, в основном в течение первого месяца терапии. Однако эти эпизоды обычно были легкой или средней степени тяжести, имели временный характер и не являлись причиной прекращения лечения в значительном количестве случаев (уровень прекращения лечения составляет ≤ 0,5%).

В ходе плацебо-контролируемых исследований с участием как детей, так и взрослых наблюдалось повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышение систолического и диастолического артериального давления (АД) у пациентов, принимающих атомоксетин.

Через влияние на норадренергічний тонус у пациентов, принимающих атомоксетин, отмечалась ортостатическая гипотензия (0,2%) и обмороки (0,8%). Атомоксетин необходимо применять с осторожностью при наличии склонности пациентов к состояниям, которые могут привести к ортостатической гипотензии.

Таблица 1 нежелательных эффектов была составлена на основе сообщений о нежелательных явлениях и лабораторных исследований, проведенных в ходе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от детей.

Оценка частоты: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 — <1/10), нечасто (≥1/1000 — <1/100), редко (≥1/10000 — <1/1000), очень редко (<1/10000).

Таблица 1

Классы систем органов Очень часто

≥1/10

Часто

≥1/100 — <1/10

Нечасто ≥1/1000 — <1/100 Редко ≥1/10000 — <1/1000
Нарушение метаболизма и пищеварения Сниженный аппетит Анорексия (потеря аппетита)  
Психические нарушения Раздражительность, колебания настроения, бессонница3, возбуждения*, ощущение тревоги, депрессия и подавленное настроение*, тик* Связанные с суицидом события,

агрессия,

враждебность,

эмоциональная лабильность*, психозы (включая галлюцинации)*

Нарушения со стороны нервной системы Головная боль, сонливость2 Головокружение Обморок, тремор, мигрень, парестезия*, гипоэстезия*, припадки эпилептиформные**
Нарушения зрения Мидриаз
Сердечные нарушения Учащенное сердцебиение,

синусовая тахикардия, удлинение интервала QT**

Сосудистые нарушения Болезнь Рейно
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Боль в животе1, рвота, тошнота Запор, диспепсия
Гепатобилиарные нарушения Повышенный уровень билирубина в крови* Аномальный/повы-превращений уровень печеночных ферментов, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность*
Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани Дерматит, зуд, высыпания Гипергидроз, аллергические реакции
Урогенитальная система Затрудненное мочеиспускание, задержка мочи
Нарушения со стороны половой системы и молочных желез Приапизм, генитальный боль у пациентов мужского пола
Общие нарушения Утомляемость, апатия Астения
Исследования Повышение артериального давления4, повышенный уровень ЧСС4 Снижение массы тела

1Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.

2Также включает седацію.

3Включает затруднения в засыпании, нарушения сна среди ночи и пробуждения (раннее утреннее пробуждение).

4Результаты показателей ЧСС и АД приведены согласно основных показателей жизнедеятельности.

*Смотри раздел «Особенности применения»

**Смотри раздел «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».

Медленные метаболізатори (РМ) CYP2D6. Нижеприведенные негативные явления случались в по крайней мере 2% пациентов, у которых наблюдался медленный метаболизм (PM) CYP2D6, и были статистически значимой мере чаще в PM-пациентов по сравнению с пациентами, у которых наблюдался активный метаболизм (EM) CYP2D6: снижение аппетита (24,1% PM, 17% EM); бессонница в комплексе (включая бессонницу, умеренное бессонница утреннее бессонница, 14,9% PM, 9,7% EM); депрессия в комплексе (включая депрессию, большое депрессивное расстройство, симптомы депрессии, подавленное настроение и дисфорию, 6,5% PM, 4,1% EM); снижение массы тела (7,3% PM, 4,4% EM); запор (6,8% PM, 4,3% EM); тремор (4,5% PM, 0,9% EM); седация (3,9% PM, 2,1% EM); ексоріація (3,9% PM, 1,7% EM); энурез (3% PM, 1,2% EM); конъюнктивит (2,5% PM, 1,2% EM); потеря сознания (2,5% PM, 0,7% EM); заблаговременное утреннее пробуждение (2,3% PM, 0,8% EM); мидриаз (2% PM, 0,6% EM). Нижеозначенном явление не соответствовало определенным критериям, но о нем сообщалось: генерализованное тревожное расстройство (0,8% PM, 0,1% EM). Кроме того, в результате исследований, которые длились до 10 недель, потеря массы тела была более заметна в PM-пациентов (в среднем 0,6 кг в EM и 1,1 кг в PM).

Взрослые. В ходе клинических исследований у взрослых с СДВГ, нижеприведенные классы систем органов имели самую высокую частоту побочных эффектов во время лечения атомоксетином, а именно: желудочно-кишечная, нервная системы и психика. Зачастую (≥ 5%) сообщалось о такие негативные явления, как пониженный аппетит (14,9%), бессонница (11,3%), головная боль (16,3%), сухость во рту (18,4%) и тошнота (26,7%). Большинство из этих нежелательных явлений были легкой и средней степени тяжести, нежелательные явления тяжелой степени, о которых чаще всего сообщалось, тошнота, бессонница, усталость и головная боль. Жалобы на задержку мочи или затрудненное мочеиспускание у взрослых нужно рассматривать как потенциально связанные с применением атомоксетину.

Таблица 2 нежелательных эффектов была составлена на основе сообщений о нежелательных явлениях и лабораторных исследований, проведенных в ходе клинических испытаний, а также спонтанных постмаркетинговых сообщений от взрослых.

Оценка частоты: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 — <1/10), нечасто (≥1/1000 — <1/100), редко (≥1/10000 — <1/1000), очень редко (<1/10000).

Таблица 2

Классы систем органов Очень часто ≥1/10 Часто ≥1/100 — <1/10 Нечасто ≥1/1000 — <1/100 Редко

≥1/10000 — <1/1000

Нарушение метаболизма и пищеварения Сниженный аппетит  
Психические нарушения Бессонница2 Возбуждение*, снижение либидо, расстройства сна, депрессия и подавленное настроение*, ощущение тревоги Связанные с суицидом события*,

агрессия, враждебность и эмоциональная лабильность*, зане-покоєння, тик*

Психозы (включая галлюцинации)*
Нарушения со стороны нервной системы Головная боль Головокружение, нарушение вкуса, парестезия, сонливость (включая седативное), тремор Обморок, мигрень, гипоэстезия* Припадки эпилептиформные**
Сердечные нарушения Учащенное сердцебиение, тахикардия Удлинение интервала QT**
Сосудистые нарушения Гиперемия, приливы Похолодніння конечностей Болезнь Рейно
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Сухость во рту, тошнота Боль в животе1 запор, диспепсия, метеоризм, рвота
Гепатобилиарные нарушения Аномальный/повышенный уровень печеночных ферментов, желтуха, гепатит, поражение печени, острая печеночная недостаточность, повышенный уровень билирубина в крови*
Нарушения со стороны кожи и подкожной ткани Дерматит, гипергидроз, высыпания Аллергические реакции4, зуд, крапивница
Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани Мышечный тик
Урогенитальная система Дизурия, поллакиурия, затрудненное мочевину-скання, задержка мочи Позывы к мочеиспусканию
Нарушения со стороны половой системы и молочных желез Дисменорея, нарушение эякуляции, эректильная дисфун-кція, простатит, генитальный боль у лиц мужского пола Невозможность эякуляции, нерегулярный менструальный цикл, нарушения оргазма Приапизм
Общие нарушения Астения, стомлюва-ность, вялость, озноб, раздражительность, чувство жажды Ощущение холода
Исследования Повышение артериального давления3, повышенный уровень ЧСС3 Снижение массы тела

1Также включает боль в верхнем отделе живота, дискомфорт в желудке, абдоминальный дискомфорт и дискомфорт в эпигастрии.

2Включает затруднения в засыпании, нарушения сна среди ночи и пробуждения (раннее утреннее пробуждение).

3Результаты показателей ЧСС и АД приведены согласно основных показателей жизнедеятельности.

4Включая анафилактические реакции и ангионевротический отек.

*Смотри раздел «Особенности применения»

**Смотри раздел «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий».

Медленные метаболізатори (PM) CYP2D6. Нижеприведенные негативные явления случались в по крайней мере 2% пациентов, у которых наблюдался медленный метаболизм (PM) CYP2D6, и были статистически значимой мере чаще в PM-пациентов по сравнению с пациентами, у которых наблюдался активный метаболизм (EM) CYP2D6: нечеткость зрения (3,9% PM, 1,3% EM); сухость во рту (34,5% PM, 17,4% EM); запор (11,3% PM, 6,7% EM); озноб (4,9% PM, 1,9% EM); пониженный аппетит (23,2% PM, 14,7% EM); лейомиома матки (2,3% PM, 0,1% EM); тремор (5,4% PM, 1,2% EM); бессонница (19,2% PM, 11,3% EM); расстройства сна (6,9% PM, 3,4% EM); расстройства во время сна (5,4% PM, 2,7% EM); заблаговременное утреннее пробуждение (3% PM, 0,9% EM); задержка мочеиспускания (5,9% PM, 1,2% EM); эректильная дисфункция (20,9% РМ, 8,9% ЭМ); нарушение эякуляции (6,1% РМ, 2,2% ЭМ); гипергидроз (14,8% РМ, 6,8% ЭМ); похолодніння конечностей (3% РМ, 0,5% ЭМ).

Срок годности

3 года.

Условия хранения

Хранить при температуре не выше 25 ºС в недоступном для детей месте.

Упаковка

Капсулы по 10 мг, 18 мг, 25 мг, 40 мг или 60 мг № 7.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

Первичная и вторичная упаковка, разрешение на выпуск серии: Лилли С. А., Испания/ Lilly S. A., Spain.

Заявитель

Лилли С. А., Испания/ Lilly S. A., Spain.

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности/местонахождение заявителя и/или представителя заявителя

Авда де ля Индустрия, 30, 28108 Алькобендас, Испания/ Avda de la Industria, 30, 28108, Alcobendas, Spain.