ИНСТРУКЦИЯ МИНЗДРАВА

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

Состав:

действующее вещество: cefepime;

1 флакон содержит цефепіму гидрохлорид 1000 мг;

вспомогательное вещество: L-аргинин.

Лекарственная форма.

Порошок для раствора для инъекций.

Основные физико-химические свойства: порошок от белого до светло-желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа.

Антибактериальные средства для системного применения. Другие β-лактамные антибиотики. Цефалоспорины четвертого поколения. Цефепим. Код АТХ J01D Е01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Цефепим — β-лактамный цефалоспориновый антибиотик IV поколения широкого спектра действия для парентерального применения. Оказывает бактерицидное действие. Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, включая большинство штаммов, устойчивых к аминогликозидам или цефалоспориновым антибиотикам III поколения, таким как цефтазидим. Цефепим высокоустойчив к действию большинства β-лактамаз и быстро проникает в грамотрицательные бактерии. Степень связывания цефепіму с пеніцилінзв'язуючим белком РВС значительно превышает сродство других цефалоспоринов для парентерального применения. Умеренная родство цефепіму по РВР 1а и 1в также предопределяет степень его бактерцидної активности. Отношение МБК (минимальная бактерицидная концентрация)/МПК для цефепіму составляет менее 2 для более чем 80% изолятов всех чувствительных грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Цефепим подавляет синтез ферментов стенки бактериальной клетки и имеет широкий спектр действия относительно различных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Цефепим высокоустойчив к гидролизу большинством β-лактамаз, обладает малым сродством в отношении β-лактамаз, кодируемых хромосомными генами, и быстро проникает в грамм отрицательные бактериальные клетки.

Цефепим активен относительно таких микроорганизмов:

грамположительные аэробы: Staphylococcus aureus (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу), Staphylococcus epidermidis (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу), другие штаммы стафилококков (включая S. hominis, S. Saprophyticus), Streptococcuspyogenes (группы А); Streptococcus agalactiae (группы В), Streptococcus pneumoniae (включая штаммы со средней устойчивостью к пенициллину — МПК от 0,1 до 0,3 мкг/мл); другие β-гемолитические стрептококки (группы C, G, F), S. bovis(группа D), стрептококки группы Viridans. (Большинство штаммов энтерококков, например: Enterecoccus faecalis, и стафилококки, которые резистентны к метициллину, резистентны к большинству цефалоспориновых антибиотиков, включая цефепим);

грамотрицательные аэробы: Pseudomonas spp., (включая P. aeruginosa, P. putida, P. stutzeri), Escherichiacoli, Klebsiella spp., (включая K. pneumoniae, K. oxytoca, K. оzaenae), Enterobacter spp., (включая E. cloacae, E. aerogenes, E. sakazakii), Proteus spp. (включая P. mirabilis, P. vulgaris), Acinetobacter calcoaceticus (включая подсемейства Аnitratus, Іwoffi), Aeromonas hydrophila, Capnocytophaga spp., Citrobacter spp., (включая C. diversus, C. freundii), Campylobacter jejuni, Gardnerella vaginalis, Haemophilus ducreyi, H. influenzae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу), H. Parainfluenzae, Hafniaalvei, Legionellaspp., Morganella morganii, Moraxella catarrhalis (Branhamella catarrhalis) (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу), Neisseria gonorrhoeae (включая штаммы, продуцирующие β-лактамазу), N. meningitidis, providencia spp., (включая P. rettgeri, P. stuartii), Salmonella spp., Serratia (включая S. marcescens, S. liquefaciens), Shigellaspp.; Yersinia enterocolitica. Цефепим неактивен в отношении многих штаммов Xanthomonas maltophilia и Pseudomonas maltophilia;

Анаэробы: Bacteroidesspp., (включая B. melaninogenicus и другие микроорганизмы ротовой полости, относящиеся к Bacteroides), Clostridium perfringens, Fusobacterium spp., Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Veillonella spp. Цефепим неактивен в отношении Bacteroides fragilis и Clostridium difficile.

Фармакокинетика.

Цефепим полностью всасывается после внутримышечного введения.

Средние концентрации цефепіму в плазме крови у взрослых здоровых пациентов после однократного внутривенного (в/в) и внутримышечного (в/м) введения приведены в таблице 1.

Таблица 1

Средние концентрации цефепіму в плазме крови (мкг/мл) при внутривенном (в/в) и внутримышечном (в/м) введении

Доза цефепіму 0,5 часа 1 час 2 часа 4 часа 8 часов 12 часов
500 мг в/в 38,2 21,6 11,6 5,0 1,4 0,2
1 г в/в 78,7 44,5 24,3 10,5 2,4 0,6
2 г в/в 163,1 85,8 44,8 19,2 3,9 1,1
500 мг в/м 8,2 12,5 12,0 6,9 1,9 0,7
1 г в/м 14,8 25,9 26,3 16,0 4,5 1,4
2 г в/м 36,1 49,9 51,3 31,5 8,7 2,3

Терапевтические концентрации цефепіму достигаются в моче, желчи, перитонеальной жидкости, слизистом секрете бронхов, мокроте, простате, аппендиксе и желчном пузыре.

Период полувыведения цефепіму из организма составляет около 2 часов и не зависит от дозы в пределах 250 мг — 2 г. При дозе до 2 г внутривенно с интервалом 8 часов в течение 9 дней, не наблюдалась кумуляция препарата в организме.

Цефепим метаболизируется в N-метилпіролідин, который быстро превращается в оксид N-метилпіролідину. Цефепим выделяется главным образом путем гломерулярной фильтрации (общий клиренс цефепіму составляет примерно 120 мл/мин, средний почечный клиренс — 110 мл/мин). В моче обнаруживается приблизительно 80-85% дозы в виде неизмененного цефепіму, 1% N-метилпіролідину, около 6,8% оксида N-метилпіролідину и около 2,5% епімеруцефепіму. Связывание цефепіму с белками плазмы крови составляет менее 19% и не зависит от концентрации препарата в сыворотке крови.

Больным старше 65 лет с нормальной функцией почек не требуется корректировки дозы препарата.

У больных с почечной недостаточностью период полувыведения цефепіму увеличивается, при этом наблюдается линейная зависимость между общим клиренсом препарата и клиренсом креатинина. Период полувыведения у больных с тяжелыми нарушениями функции почек, нуждающихся в лечении гемодиализом, составляет 13 часов, а при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе — 19 часов. У больных с аномальной функцией почек дозу следует подбирать индивидуально.

Фармакокинетика цефепіму у пациентов с нарушенной функцией печени или муковисцидозом не изменена. Корректировки дозы для таких пациентов не требуется.

Клинические характеристики.

Показания.

− Инфекции нижних дыхательных путей, включая пневмонию и бронхит;

− инфекции мочевых путей (как осложненные, например пиелонефрит, так и без осложнений);

− инфекции кожи и мягких тканей;

− интраабдоминальные инфекции, включая перитонит и инфекции желчных путей;

− гинекологические инфекции;

− септицемия;

− фебрильная нейтропения;

− бактериальный менингит.

Эмпирическая терапия пациентов с нейтропенічною лихорадкой.

Профилактика послеоперационных осложнений в интраабдоминальной хирургии.

Дети

  • Пневмония;
  • инфекции мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрит;
  • инфекции кожи и подкожной клетчатки;
  • септицемия;
  • эмпирическая терапия больных с нейтропенічною лихорадкой;
  • бактериальный менингит.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к цефепіму или L-аргинина, а также к антибиотикам цефалоспоринового ряда, пенициллинам или другим β-лактамным антибиотикам.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Применяя высокие дозы аминогликозидов одновременно с цефепимом следует тщательно контролировать функцию почек через потенциальную нефротоксичность и ототоксичность аминогликозидных антибиотиков. Нефротоксичность отмечалась после одновременного применения с диуретиками, такими как фуросемид.

Цефепим концентрацией от 1 до 40 мг/мл совместим с такими парентеральными растворами:

0,9% раствор натрия хлорида для инъекций; 5 и 10% растворы глюкозы для инъекций; раствор 6М натрия лактата для инъекций, раствор 5% глюкозы и 0,9% натрия хлорида для инъекций; раствор Рингера с лактатом и 5% раствором глюкозы для инъекций.

Чтобы избежать возможного лекарственного взаимодействия, не следует одновременно применять Бліпім с растворами метронидазола, ванкомицина, гентамицина, тобрамицина сульфата и нетилміцину сульфата. В случае одновременного применения с указанными препаратами следует вводить каждый антибиотик отдельно.

Влияние на результаты лабораторных тестов.

Применение цефепіму может привести к ложно-положительной реакции на глюкозу в моче при использовании реактива Бенедикта. Рекомендуется использовать тесты на глюкозу на основе ферментной реакции окисления глюкозы.

Особенности применения.

Для пациентов с высоким риском тяжелых инфекций (например у пациентов, имеющих в анамнезе трансплантацию костного мозга при сниженной его активности, происходящей на фоне злокачественной гемолитической патологии с тяжелой прогрессирующей нейтропенией) монотерапия может быть недостаточной, поэтому показана комплексная антимикробная терапия.

Необходимо точно определить, отмечались ранее у пациента реакции гиперчувствительности немедленного типа на цефепим, цефалоспорины, пенициллины или другие β-лактамные антибиотики. Антибиотики следует назначать с осторожностью всем больным с любыми формами аллергии, особенно на лекарственные средства. При появлении аллергической реакции применение препарата следует прекратить. Серьезные реакции гиперчувствительности немедленного типа могут требовать применения адреналина и других форм терапии.

При применении практически всех антибиотиков широкого спектра действия сообщалось о случаях псевдомембранозного колита. Поэтому важно учитывать возможность развития этой патологии в случае возникновения диареи во время лечения Бліпімом. Возможен псевдомембранозный колит от легкой диареи до колита с летальным исходом. Легкие формы колита были обратимы и исчезали после прекращения применения цефепіму; умеренные или тяжелые состояния могут требовать специального лечения.

С осторожностью применять пациентам с заболеваниями пищеварительного тракта, особенно колитом.

Перед введением необходимо провести кожную пробу на переносимость.

При длительном лечении необходимо регулярно контролировать функциональные показатели печени, почек и органов гемопоэза.

Пациентам с нарушением функции почек (клиренс креатинина

При применении цефепіму, как и при применении других препаратов этой группы, серьезные побочные реакции, такие как оборотные энцефалопатии (спутанность сознания, в том числе помрачение сознания), миоклония, судороги и/или почечная недостаточность, наблюдались чаще у пациентов с почечной недостаточностью, которые получали дозы препарата превышали рекомендуемые, и у пациентов пожилого возраста с почечной недостаточностью на фоне рекомендованных доз цефепіму. Некоторые случаи случались у пациентов, которые получали дозы, что были скорректированы с учетом функции их почек. В большинстве случаев симптомы нефротоксичности были обратимы и исчезали после прекращения применения цефепіму и/или после гемодиализа.

Фармакокинетика цефепіму у больных с нарушениями функции печени не изменена. Корректировки дозы для таких больных не требуется.

Применение антибактериальных препаратов вызывает изменение нормальной флоры толстой кишки и может вызвать разрастание клостридий. Исследования указывают на то, что токсин, продуцируемый Clostridium difficile, является основной причиной антибіотикоасоційованого колита. После подтверждения диагноза псевдомембранозного колита необходимо принять терапевтических мероприятий. Псевдомембранозный колит умеренной степени тяжести может проходить после прекращения применения препарата. В случае умеренной и тяжелой степеней необходимо рассмотреть целесообразность применения жидкостей и электролитов, пополнение белков и применение антибактериального препарата, эффективного в отношении Clostridium difficile.

Предостережение.

Маловероятно, что назначение цефепіму при отсутствии доказанной или подозреваемой бактериальной инфекции или профилактическое применение будет полезным, но это может увеличить риск появления бактерий, несприйнятливих к этого лекарственного средства. Длительное применение цефепіму (как и других антибиотиков) может привести к развитию суперинфекции. Необходимо проводить повторную проверку состояния пациента. В случае развития суперинфекции необходимо принять адекватные меры.

Много цефалоспоринам, включая цефепим, ассоциируются со снижением активности протромбина. В группу риска входят пациенты с нарушением функции печени или почек, пациенты, которые плохо питаются, а также те, которые принимают длительный курс антимикробной терапии. Необходимо контролировать протромбин у пациентов группы риска и в случае необходимости назначать витамин К.

В период применения цефепіму могут быть получены положительные результаты прямого теста Кумбса. При проведении гематологических или трансфузионных процедур при определении группы крови перекрестным способом, когда проводится антиглобуліновий тест или в ходе теста Кумбса для новорожденных, матери которых получали антибиотики группы цефалоспоринов до родов, следует учитывать, что положительный тест Кумбса может быть результатом применения препарата.

Применяя детям лидокаин как растворитель, следует принимать во внимание информацию по безопасности лидокаина.

Было доказано, что L-аргинин меняет метаболизм глюкозы и одновременно увеличивает уровни калия в сыворотке крови при применении доз, в 33 раза превышающих максимальную рекомендуемую дозу цефепіму. Эффекты при более низких дозах на данный момент неизвестны.

Несовместимость.

Не смешивать в одной емкости с другими лекарственными средствами. Применять растворители, указанные в разделе «Способ применения и дозы».

Применение в период беременности или кормления грудью.

Препарат можно применять только тогда, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Цефепим проникает в грудное молоко в очень низких концентрациях. Поэтому на период лечения препаратом кормление грудью следует прекратить.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Поскольку во время лечения могут возникать побочные реакции со стороны центральной нервной системы, следует воздерживаться от управления автотранспортом или работе с другими механизмами.

Способ применения и дозы.

Обычное дозирование для взрослых составляет 1 г, вводить внутривенно или внутримышечно с интервалом в 12 часов. Обычная продолжительность лечения составляет 7-10 дней; тяжелые инфекции могут потребовать более длительного лечения.

Однако дозирование и путь введения следует варьировать в зависимости от чувствительности микроорганизмов-возбудителей, степени тяжести инфекции, а также функционального состояния почек больного. Рекомендации относительно дозирования Цефепіму для взрослых приведены в таблице 2.

Таблица 2

Степень тяжести инфекции Доза и способ введения Частота
Инфекции мочевыводящих путей легкой и средней тяжести 500 мг 1 г внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов
Другие инфекции легкой и средней тяжести 1 г внутривенно или внутримышечно каждые 12 часов
Тяжелые инфекции 2 г внутривенно каждые 12 часов
Очень тяжелые и угрожающие для жизни инфекции 2 г внутривенно каждые 8 часов

Профилактика развития инфекций при проведении хирургических вмешательств. За 60 минут до начала хирургической операции взрослым вводится 2 г препарата внутривенно в течение 30 минут. После завершения вводить дополнительно 500 мг метронидазола внутривенно. Растворы метронидазола не следует вводить одновременно с цефепимом. Систему для инфузии перед введением метронидазола следует промыть.

Во время длительных (более 12 часов) хирургических операций через 12 часов после первой дозы рекомендуется повторное введение равной дозы цефепіму с последующим введением метронидазола.

Нарушение функции почек. Больным с нарушениями функции почек (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) дозу препарата следует откорректировать. Начальная доза препарата должна быть такой же, как и для больных с нормальной функцией почек. Рекомендуемые поддерживающие дозы цефепіму приведены в таблице 3.

Таблица 3

Рекомендуемые дозы цефепіму для взрослых

Клиренс креатинина (мл/мин) Рекомендуемые дозы
50 Обычная дозировка адекватна тяжести инфекции (см.. предыдущую таблицу), коррекция дозы не требуется
2 г каждые

8 часов

2 г каждые

12 часов

1 г каждые

12 часов

500 мг каждые 12 часов
30-50 Корректировка дозы в соответствии с клиренсом креатинина
2 г каждые 12 часов 2 г каждые

24 часа

1 г каждые

24 часа

500 мг каждые

24 часа

11-29 2 г каждые 24 часов 1 г каждые

24 часа

500 мг каждые 24 часа 500 мг каждые

24 часа

≤10 1 г каждые 24 часов 500 мг каждые 24 часа 250 мг каждые 24 часа 250 мг каждые

24 часа

Гемодиализ 500 мг каждые

24 часа

500 мг каждые 24 часа 500 мг каждые 24 часа 500 мг каждые

24 часа

Если известна только концентрация креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина можно определять по приведенной ниже формуле.

Мужчины:

масса тела (кг) × (140 — возраст)

клиренс креатинина (мл/мин) = -----------------;

72 × креатинин сыворотки (мг/дл)

Женщины:

клиренс креатинина (мл/мин) = вышеприведенное значение х 0,85.

При гемодиализе за 3 часа выделяется из организма приблизительно 68% от дозы препарата. После завершения каждого сеанса диализа необходимо вводить повторную дозу, равную начальной дозе. При непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе препарат можно применять в начальных нормальных рекомендованных дозах 500 мг, 1 или 2 г в зависимости от тяжести инфекции с интервалом между дозами 48 часов.

Детям в возрасте 1-2 месяца препарат назначать только по жизненным показаниям. Состояние детей с массой тела до 40 кг, получающих цефепим, следует постоянно контролировать.

Детям с нарушенной функцией почек рекомендуется уменьшение дозы или увеличение интервала между введениями.

Расчет показателей клиренса креатинина у детей:

0,55 × рост (см)

клиренс креатинина (мл/мин/1,73 м2) = ---------------

сывороточный креатинин (мг/дл)

или

0,52 × рост (см)

клиренс креатинина (мл/мин/1,73 м2) = -------------- — 3,6

 

сывороточный креатинин (мг/дл)

сывороточный креатинин (мг/дл)

Дети от 1 до 2 месяцев. Только по жизненным показаниям 30 мг/кг массы тела каждые 12 или 8 часов.

Дети от 2 месяцев. Максимальная доза для детей не должна превышать рекомендуемую дозу для взрослых. Обычная рекомендованная доза для детей, имеющих массу тела до 40 кг, в случае осложненных или неосложненных инфекций мочевых путей (включая пиелонефрит), при неосложненных инфекциях кожи, пневмонии, а также в случае эмпирического лечения фебрильной нейтропении составляет 50 мг/кг каждые 12 часов (больным фебрильну нейтропению и бактериальный менингит — каждые 8 часов). Обычная продолжительность лечения составляет 7-10 дней, тяжелые инфекции могут требовать более длительного лечения.

Введения препарата. Цефепим можно вводить внутривенно или внутримышечно в большую мышечную массу (например, в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы — gluteus maximus).

Внутривенное введение. Внутривенный путь введения предпочтителен для больных с тяжелыми или угрожающими жизни инфекциями.

При внутривенном введении Бліпім растворять в 5 мл или 10 мл стерильной воды для инъекций, в 5% растворе глюкозы для инъекций или 0,9% растворе натрия хлорида, как указано в приведенной ниже таблице. Вводить внутривенно медленно в течение 3-5 минут или через систему для внутривенного введения.

Внутримышечное введение. Бліпім можно растворять в стерильной воде для инъекций, 0,9% растворе натрия хлорида для инъекций, 5% растворе глюкозы для инъекций, бактериостатической воде для инъекций с парабеном или бензиловым спиртом, 0,5% или 1% растворе лидокаина гидрохлорида в концентрациях, указанных ниже в таблице 4.

При применении лидокаина в качестве растворителя следует перед введением сделать кожную пробу на его переносимость.

Таблица 4

Путь введения Объем раствора для разведения (мл) Приблизительный объем полученного раствора (мл)
Внутривенное введение:

1 г/флакон

10 11,4
Внутримышечныеязове введение:

1 г/флакон
3 4,4

После приготовления раствор следует использовать немедленно после разведения или можно хранить в течение не более 24 часов при температуре до 25 оС и 7 суток при температуре от 2 до 8 вСек.

Как и другие парентеральные лекарственные препараты, приготовленные растворы препарата перед введением следует проверять на отсутствие механических включений.

Для идентификации микроорганизма-возбудителя (возбудителей) и определения чувствительности к цефепіму стоит сделать соответствующие микробиологические исследования. Однако цефепим можно применять в качестве монотерапии еще до идентификации микроорганизма-возбудителя, потому что он имеет широкий спектр антибактериального действия относительно грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. У больных с риском смешанной аэробно/анаэробной (включая Bacteroides fragilis) инфекции до идентификации возбудителя можно начинать лечение цефепимом в комбинации с препаратом, влияющим на анаэробы.

Дети.

Применять детям в возрасте от 1 месяца.

Передозировка.

Симптомы. В случаях значительного превышения рекомендованных доз, особенно у больных с нарушенной функцией почек, усиливаются проявления побочных реакций. Симптомы передозировки включают энцефалопатию, сопровождающуюся галлюцинациями, нарушением сознания, ступором, комой; міоклонію; эпилептоформные припадки; нейромышечную возбудимость.

Лечение. Следует прекратить введение препарата, провести симптоматическую терапию.

Применение гемодиализа ускоряет удаление цефепіму из организма; перитонеальный диализ малоэффективен. Тяжелые аллергические реакции немедленного типа требуют применения адреналина и других форм интенсивной терапии.

Побочные реакции.

Цефепим обычно хорошо переносится, побочные эффекты возникают редко, с частотой 0,1 — 1%.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности, включая анафилаксию, анафилактический шок, ангионевротический отек:

Со стороны дыхательной системы: кашель, боль в горле, одышка, расстройства дыхания.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, вазодилатация.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота, диспепсия, кандидоз ротовой полости, изменение ощущения вкуса, диарея, колит (в том числе псевдомембранозный), боль в животе, запор.

Со стороны нервной системы: головная боль, бессонница, беспокойство, судороги, головокружение, парестезия, епілептиморфні припадки, энцефалопатии (потеря сознания, галлюцинации, ступор, кома), миоклония.

Со стороны гепатобилиарной системы: гепатит, холестатическая желтуха.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: сыпь, зуд, крапивница.

Другие: астения, повышенная потливость, лихорадка, вагинит, эритема, боль в груди, боль в спине, периферические отеки, генитальный зуд, кандидоз, почечная недостаточность.

Локальные реакции в месте введения препарата:

при внутривенном — флебит и воспаление;

при внутримышечном — боль, воспаление.

Лабораторные показатели: увеличение уровня аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, общего билирубина, анемия, эозинофилия, увеличение протромбинового времени или парциального тромбопластинового времени и положительный результат теста Кумбса без гемолиза. Временное увеличение азота мочевины крови и/или креатинина сыворотки крови, транзиторная лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, транзиторная тромбоцитопения.

Возможны побочные реакции, характерные для антибиотиков группы цефалоспоринов: синдром Стивенса-Джонсона, мультиформная эритема, токсический эпидермальный некроз, токсическая нефропатия, апластическая анемия, гемолитическая анемия, кровотечения, нарушение функции печени, холестаз, панцитопения.

Срок годности.

3 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 25 °С.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 1000 мг порошка для раствора для инъекций во флаконах №1 или №10 в пачках из картона.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Зейсс Фармас'ютікелс Пвд. Лтд./Zeiss Pharmaceuticals Pvt Ltd.

Местонахождение производителя и адрес места осуществления деятельности.

Участок № 72, ЕПІП, фаза-1, Джармаджри, Бадди, Район Солан, Химачал Прадеш, Индия/Plot № 72, EPIP, Phase-I, Jharmajri, Baddi, Distt. Solan, (H. P.), India.