ИНСТРУКЦИЯ МИНЗДРАВА

ИНСТРУКЦИЯ

для медицинского применения лекарственного средства

Состав:

действующее вещество: бупивакаина гидрохлорид;

1 мл раствора содержит бупивакаина гидрохлорида 5 мг;

вспомогательные вещества: натрия хлорид; хлористоводородная кислота, 1 М раствор или натрия гидроксид (в виде 1 М раствора натрия гидроксида) для корректировки рН; вода для инъекций.

Лекарственная форма.

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачная бесцветная жидкость.

Фармакотерапевтическая группа.

Препараты для местной анестезии. Код АТХ N01В В01.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Бупінекаїн-ізобар содержит бупивакаин—местный анестетик длительного действия амидного типа. Бупивакаин обратимо блокирует проводимость импульсов нервными волокнами, подавляя транспорт ионов натрия через нервные мембраны. Подобные эффекты могут наблюдаться на возбуждающих мембранах мозга и миокарда.

Наиболее значимым свойством бупивакаина является большая продолжительность его эффекта. Бупивакаин особенно пригоден для проведения длительной эпидуральной блокады. Низкие концентрации меньше влияют на волокна двигательных нервов и могут применяться для длительного обезболивания, например, во время родов или в послеоперационный период.

Фармакокинетика.

Скорость абсорбции зависит от дозы, пути введения и перфузии на участке введения. Межреберные блокады приводят высокие концентрации в плазме крови (4 мг/л после введения дозы 400 мг) благодаря быстрой абсорбции, тогда как после подкожных инъекций в область живота концентрации в плазме крови низкие. У детей быстрая абсорбция и высокие концентрации в плазме наблюдаются в случаях каудальной блокады (примерно 1,0—1,5 мг/л после введения дозы 3 мг/кг).

Бупивакаин абсорбируется из эпидурального пространства полностью, с последующей двофазовою моделью полувыведения: начальный период полувыведения составляет 7 минут, следующий—6 часов. Медленная абсорбция является фактором, ограничивающим скорость выведения бупивакаина и объясняет, почему период полувыведения является большим после эпидурального применения, чем после внутривенного введения.

Объем распределения бупивакаина в равновесном состоянии составляет примерно 73 л, коэффициент печеночной экстракции—примерно 0,4, общий плазменный клиренс составляет 0,58 л/мин, а период полувыведения—2,7 часа.

Период полувыведения у новорожденных в сравнении со взрослыми может быть длиннее—до 8 часов. У детей в возрасте от 3 месяцев период полувыведения такой же, как у взрослых.

Связывание с белками плазмы составляет приблизительно 96%, связывание преимущественно происходит с α1-гликопротеином. После значительного хирургического вмешательства уровень этого белка может повыситься и дать большую общую плазменную концентрацию бупивакаина. Однако концентрация несвязанного бупивакаина остается неизменной. Это объясняет, почему плазменные концентрации, которые превышают токсические уровне, могут хорошо переноситься.

Бупивакаин почти полностью метаболизируется в печени, преимущественно путем ароматического гидроксилирования до 4-гідроксибупівакаїну и N-деалкилирование—до 2,6-піпеколоксилідину, причем оба эти пути опосредованные цитохромом Р450 3А4. Таким образом, клиренс зависит от печеночной перфузии и активности метаболізуючого фермента.

Бупивакаин проходит через плацентарный барьер. Концентрация свободного бупивакаина одинакова у матери и плода. Однако общая плазменная концентрация ниже у плода через низший степень связывания с белками крови.

Клинические характеристики.

Показания.

Инфильтрационная анестезия в случаях, когда необходимо достичь значительной продолжительности эффекта, например для устранения послеоперационной боли.

Длительная проводниковая анестезия или эпидуральная анестезия в случаях, когда противопоказано добавление адреналина и не желательное применение сильнодействующих миорелаксантов. Анестезия в акушерстве.

Противопоказания.

Гиперчувствительность к местным анестетикам амидного типа или к другим компонентам препарата.

Бупивакаин не следует применять для внутривенной регионарной анестезии (блокада Бієра).

Бупивакаин не следует применять для эпидуральной анестезии пациентам с выраженной артериальной гипотензией, например, в случае кардиогенного или гиповолемического шока.

Эпидуральная анестезия независимо от применяемого местного анестетика имеет свои противопоказания, которые включают: заболевания нервной системы в активной стадии, такие как менингит, полиомиелит, внутричерепное кровоизлияние, подострая комбинированная дегенерация спинного мозга вследствие пернициозной анемии и опухолей головного и спинного мозга; туберкулез позвоночника; гнойную инфекцию кожи в месте или рядом с участком проведения люмбальной пункции; нарушение свертываемости крови или текущее лечение антикоагулянтами.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Следует соблюдать осторожность при применении бупивакаина вместе с лекарственными средствами, по структуре подобные к местных анестетиков, таких как антиаритмические средства класса ИС, поскольку их токсические эффекты являются аддитивными.

Специфические исследования взаимодействий между местными анестетиками и антиаритмическими средствами класса III (например, амиодароном) не проводились, однако в таком случае рекомендуется соблюдать осторожность.

Особенности применения.

Перед началом лечения необходимо провести пробу на индивидуальную чувствительность.

Процедуры с применением регионарных или местных анестетиков, за исключением простейших, всегда следует проводить при наличии оборудования, необходимого для проведения реанимационных мероприятий. Нужно установить внутривенные катетеры еще до начала применения местного анестетика при проведении больших блокад.

Сообщалось об остановке сердца и смерти при применении бупивакаина для эпидуральной анестезии или блокады периферических нервов. Иногда реанимация была затруднена или невозможна, несмотря на адекватную терапию.

Большие блокады периферических нервов могут потребовать применения больших объемов местного анестетика на сильно васкуляризируемых участках, часто вблизи крупных сосудов. В таких случаях существует повышенный риск внутрисосудистой инъекции и/или системной абсорбции, что может вызвать высокие концентрации в плазме.

Как и все местные анестетики, бупивакаин в высоких дозах может вызвать острые токсические эффекты со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Это особенно касается случайного внутрисосудистого введения или инъекций в сильно васкуляризированные участки.

Некоторые методики регионарной анестезии могут быть связаны с тяжелыми побочными реакциями, а именно:

  • эпидуральная анестезия может вызвать угнетение функции сердечно-сосудистой системы, особенно в случаях сопутствующей гиповолемии. Следует соблюдать осторожность при применении препарата пациентам с нарушением функции сердечно-сосудистой системы;
  • в единичных случаях ретробульбарні инъекции могут достигать черепного субарахноидального пространства и вызывать, например, временную слепоту, сердечно-сосудистую недостаточность, апноэ и судороги. Эти симптомы следует немедленно лечить;
  • ретро - и навколобульбарні инъекции местных анестетиков могут вызвать развитие устойчивой дисфункции глазных мышц. Основными причинами являются травматическое поражение нервов и/или местные токсические эффекты на мышцы и нервы в результате введения местного анестетика. Степень таких затруднений зависит от степени травмы, концентрации местного анестетика и длительности его воздействия. По этой причине следует выбирать наименьшую эффективную дозу;
  • в постреєстраційний период применения бупивакаина сообщалось о случаях хондролізу у пациентов, которые получали длительные внутрисуставные инфузии местных анестетиков после хирургических вмешательств. В большинстве случаев, о которых сообщалось, хондроліз поражал плечевой сустав. Учитывая многочисленные этиологические факторы и противоречивость информации в научной литературе относительно механизма действия, причинно-следственная связь не была установлена. Длительные внутрисуставные инфузии препарата не рекомендуются.

Случайные інтраваскулярні введения в область шеи и головы могут вызвать церебральные симптомы даже при низких дозах.

Следует соблюдать осторожность при наличии у пациентов AV-блокады II или III степени, так как местные анестетики могут снизить проводимость миокарда. Пациенты пожилого возраста, пациенты с тяжелыми заболеваниями печени и тяжелым нарушением функции почек, пациенты с тяжелыми системными заболеваниями также требуют особого внимания.

Пациенты, которых лечат антиаритмическими лекарственными средствами III класса (например, амиодароном), должны находиться под тщательным наблюдением. Кроме того, следует учитывать необходимость ЭКГ-мониторинга у таких пациентов, поскольку кардиологические эффекты бупивакаина и антиаритмических лекарственных средств III класса могут быть аддитивными.

Эпидуральная анестезия может привести к снижению артериального давления и брадикардии. Этот риск можно уменьшить путем внутривенного введения кристаллоидного или коллоидного раствора. Снижение артериального давления следует немедленно корректировать, например, путем внутривенного введения эфедрина 5-10 мг, которое при необходимости повторяют.

Эпидуральная анестезия может привести к параличу межреберных мышц и ухудшение дыхания у пациентов с плевральным выпотом. У больных с септицемией увеличивается риск развития інтраспінальних абсцессов, особенно в послеоперационный период.

Несовместимость.

Алкализация может повлечь осадок, поскольку бупивакаин малорастворим при рН выше 6,5.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Доказательств неблагоприятного влияния на течение беременности нет, но бупивакаин не следует применять на ранних сроках беременности, кроме случаев, когда считается, что польза превышает риски.

Бупивакаин проникает в грудное молоко, но в таком небольшом количестве, что риск влияния на ребенка при применении препарата в терапевтических дозах отсутствует.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

В зависимости от дозы и способа применения бупивакаин может обнаруживать временное влияние на движения и координацию.

Способ применения и дозы.

Бупивакаин должны вводить только врачи, имеющие опыт проведения регионарной анестезии, или введение препарата следует осуществлять под их присмотром. Необходимо применять наименьшие дозы, позволяющие достичь достаточной степени анестезии.

Важно соблюдать особую осторожность для предотвращения случайным внутрисосудистым инъекциям. Рекомендуется проводить аспирационную пробу перед и во время введения общей дозы. При эпидуральном введении высоких доз следует ввести тестовую дозу 3-5 мл бупивакаина с адреналином, поскольку случайная внутрисосудистая инъекция может привести, например, кратковременное повышение частоты сердцебиения, а случайная інтратекальна инъекция может вызвать спінальну блокаду. В течение 5 минут после введения тестовой дозы следует поддерживать вербальный контакт с пациентом и проводить периодические проверки частоты сердцебиения. Кроме того, необходимо провести аспирацию перед введением общей дозы, которую следует вводить медленно, со скоростью 25-50 мг/мин, поэтапно, поддерживая постоянный вербальный контакт с пациентом. При возникновении симптомов интоксикации введение препарата следует немедленно прекратить.

Ниже приведены рекомендуемые дозы. Дозировку следует корректировать в зависимости от степени блокады и общего состояния пациента.

Для инфильтрационной анестезии следует вводить 5-30 мл Бупінекаїну-ізобару 5 мг/мл (25-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Для межреберной блокады следует вводить по 2-3 мл Бупінекаїну-ізобару 5 мг/мл (10-15 мг бупивакаина гидрохлорида) на один нерв до общего количества 10 нервов.

Для блокады крупных нервов (например, эпидуральной, сакральной и анестезии плечевого сплетения) следует вводить 15-30 мл Бупінекаїну-ізобару 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Для акушерской анестезии (например, эпидуральной анестезии и каудальной анестезии при влагалищных родах или вакуум-экстракции) следует вводить 6-10 мл Бупінекаїну-ізобару 5 мг/мл (30-50 мг бупивакаина гидрохлорида). Приведенные дозы являются начальными, их введения при необходимости можно повторять каждые два-три часа.

Для эпидуральной блокады (при проведении кесарева сечения) следует вводить 15-30 мл Бупінекаїну-ізобару 5 мг/мл (75-150 мг бупивакаина гидрохлорида).

В случае применения комбинации с опиоидными препаратами дозу бупивакаина следует снизить.

Во время проведения инфузии необходимо регулярно контролировать артериальное давление, частоту сердцебиения и наблюдать за состоянием пациента относительно возможных симптомов интоксикации. При наличии признаков токсического эффекта инфузию следует немедленно прекратить.

Максимальные рекомендуемые дозы

Максимальная рекомендованная доза применяется в течение одного и того же случае, рассчитывается по норме 2 мг/кг массы тела; для взрослых максимальная доза составляет 150 мг в течение 4 часов, то есть 30 мл Бупінекаїну-ізобару 5 мг/мл (150 мг бупивакаина гидрохлорида).

Максимальная рекомендуемая доза в сутки составляет 400 мг. Общую дозу следует корректировать в зависимости от возраста пациента, массы тела и других значимых обстоятельств.

Дети.

Детям бупивакаина гидрохлорид при указанных показаниях не применяется.

Передозировка.

Симптомы

Системные токсические реакции касаются центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Такие реакции могут быть вызваны высокой концентрацией местного анестетика в крови, что обусловлено случайной внутрішносудинною инъекцией, передозировкой или необычно быстрой абсорбцией с сильно васкуляризируемых тканей.

Симптомы со стороны центральной нервной системы схожи при применении всех местных анестетиков амидного типа, тогда как сердечные симптомы отличаются как количественно, так и качественно.

Случайные внутрисосудистые инъекции местных анестетиков могут вызвать немедленные (от нескольких секунд до нескольких минут) системные токсические реакции. В случае передозировки системная токсичность проявляется позже (через 15-60 минут после инъекции) через медленнее увеличения концентрации местного анестетика в крови.

Токсичность со стороны ЦНС развивается постепенно, с увеличением тяжести симптомов и реакций. Первые симптомы обычно проявляются как легкое головокружение, навколоротова парестезия, онемение языка, гиперакузия, звон в ушах и нарушение зрения. Осложнения артикуляции, судорожные движения мышц или тремор являются более серьезными симптомами, которые предшествуют генерализованным судорогам. Эти признаки не следует трактовать как невротическую поведение. После этого может наблюдаться потеря сознания и большой эпилептический приступ, длятся от нескольких секунд до нескольких минут. Во время судорог быстро развиваются кислородная недостаточность и гиперкапния (повышенное содержание СО2 в крови) через повышенную мышечную активность и недостаточный газообмен в легких. В тяжелых случаях может развиться апноэ. Ацидоз усиливает токсические эффекты местных анестетиков.

Выздоровление зависит от метаболизма местного анестетика и его распространение за пределы центральной нервной системы. Это происходит быстро, за исключением случаев, когда были введены очень большие количества лекарственного средства.

Сердечно-сосудистые эффекты обычно представляют более серьезную угрозу. Этим эффектам часто предшествуют признаки токсичности со стороны центральной нервной системы, которые, однако, могут маскироваться общей анестезией или глубокой седацией, что достигается с помощью таких препаратов, как бензодиазепины или барбитураты. Как следствие высоких системных концентраций местных анестетиков возможны снижение артериального давления, брадикардия, аритмия и даже остановка сердца. Сердечно-сосудистые токсические эффекты часто связаны с угнетением системы проводимости сердца и миокарда, что приводит к уменьшению сердечного выброса, артериальной гипотензии, AV-блокады, брадикардии и иногда — вентрикулярних аритмий, включая вентрикулярной тахикардии, вентрикулярной фибрилляцию и остановку сердца. Этим состояниям часто предшествуют признаки тяжелой токсичности со стороны ЦНС, например судороги, однако редко остановка сердца наступала без предварительных эффектов со стороны ЦНС. Угнетение миокарда может развиться даже как первый симптом интоксикации без продромальных эффектов ЦНС.

Лечение

В случае полной спинальной блокады необходимо обеспечить достаточную вентиляцию (проходимость дыхательных путей, обеспечение кислородом, при необходимости—интубация и искусственная вентиляция легких). В случае артериальной гипотензии/брадикардии следует ввести вазопресорний средство с инотропным эффектом.

При возникновении признаков острой системной токсичности применение местных анестетиков необходимо немедленно прекратить. Лечение нужно направить на поддержание надлежащей вентиляции легких, оксигенации и кровообращения. Всегда следует давать кислород и, при необходимости, проводить искусственную вентиляцию легких. Если судороги не прекращаются спонтанно через 15-20 секунд, пациенту необходимо ввести внутривенно 1-3 мг/кг тиопентала натрия, чтобы улучшить вентиляцию легких, или ввести внутривенно 0,1 мг/кг диазепама (это средство действует значительно медленнее). Длительные судороги угрожают дыханию пациента и оксигенации. Инъекция миорелаксантов (например суксаметонію 1 мг/кг) создает более благоприятные условия для обеспечения вентиляции легких пациента и оксигенации, однако требует опыта проведения трахеальної интубации и искусственной вентиляции легких. В случае брадикардии вводят атропин.

При угнетении кровообращения проводят внутривенные вливания, вводят добутамин и, если необходимо, норадреналин (сначала 5 мкг/кг/мин, при необходимости увеличивая на 0,05 мг/кг/мин каждые 10 минут) с мониторингом гемодинамики в более сложных случаях. Также возможно пробное введение эфедрина.

В случае остановки кровообращения следует немедленно начать пневмокардіальні реанимационные мероприятия. Важно поддерживать надлежащую оксигенацию дыхание и кровообращение одновременно с коррекцией ацидоза.

При остановке сердца могут быть необходимы длительные реанимационные мероприятия.

Побочные реакции.

Нежелательные эффекты, вызванные самим препаратом, может быть трудно отличить от физиологических эффектов блокады нервов (например, снижение артериального давления, брадикардия), явлений, вызванных непосредственно иголочной пункцией (в частности повреждение нервов), явлений, косвенной причиной которых стала игольная пункция (таких как эпидуральный абсцесс).

Неврологические повреждения являются редкими, но хорошо известными последствиями регионарной, особенно эпидуральной и спинальной анестезии.

Со стороны пищеварительного тракта: тошнота, рвота.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия, брадикардия, артериальная гипертензия, остановка сердца, сердечные аритмии.

Со стороны центральной нервной системы: парестезия, головокружение, симптомы токсичности со стороны ЦНС (судороги, навколоротова парестезия, онемение языка, гиперакузия, нарушение зрения, потеря сознания, тремор, легкое головокружение, звон в ушах, дизартрия), невропатия, повреждение периферических нервов, арахноидит, парез и параплегія.

Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в тяжелых случаях—анафилактический шок.

Со стороны органов зрения: двоение в глазах.

Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхания.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Не замораживать. Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 5 мл в ампулах. По 5 ампул в кассете. По 2 кассеты в пачке.

Категория отпуска.

По рецепту.

Производитель.

Публичное акционерное общество «Научно-производственный центр «Борщаговский химико-фармацевтический завод».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности.

Украина, 03134, г. Киев, вул. Мира, 17.